| השינה |  |
 |
* על השינה * הפיזיולוגיה של השינה * השעון הביולוגי * מערכת שינה-ערות
* הפרעות שינה
I have loved the stars too fondly to be fearful of the night, The Old Astronomer to His Pupil Sarah Williams
לפני הופעת פנסי הרחוב, חשכת הלילה הטילה אימה משתקת על בני האדם. הלילה היה החלק הטפל של הקיום והשינה נתפסה כ"דילוג" רחום על פרק אפל, מסתורי ומאיים זה. בעוד חשכת הלילה והשינה היוו השראה עשירה לאמנים, לסופרים ולמשוררים, אנשי המדע - בתרבויות המזרח והמערב - נרתעו מלגעת בהן.
המיתולוגיה היוונית מספרת שלאלת הלילה נִיקְס היו שני בנים תאומים, תֶּנָטוֹס, הַמָּוֶת הַשָּׁלֵו וְהִיּפְּנוֹס, אל השינה. היפנוס שכן בארבוס, ארץ החשיכה הנצחית, מאחורי שערי השמש העולה. משם הוא היה ממריא אל שמי הלילה על ערפילי אמו עד אשר אחותו, המרה, הייתה פורשת את השחר ומכסה את הארץ באור יום.
החידתיות שאפפה מאז ומעולם את השינה הניבה פרשנויות מגוונות באשר למהותה ותפקידה. היא הוסברה כפרק חיים של חידוש הכוחות והחיוניות:
O, Somnus - divine repose of all things! - Gentlest of the deities! Peace to the troubled mind, from which you drive the cares of life, - Restorer of men's strength when wearied with the toils of day
פובליוס אובידיוס 'מטמורפוזות'
כחוויה שלא יודעת סבל, היא נועדה לשמח ולרפא
Divine Hypnos, god who knows no pain - Hypnos, stranger to anguish -
come in favor tous,- come happy, and giving happiness, great King-
Keep before his eyes such light - as is spread before them now -. Come to him, I pray you, - come with power to heal
סופוקלס 'פילוקטטס'
אגדות העמים ראו בשינה הַמּתָּנָה סבלנית למימוש מטרה מיוחלת, היפהפיות הנמות לנשיקה הגואלת שתסיר את הקללה ותביא את האהבה ובסיפורת הגבורה הלוחמים האגדיים שקעו בשינה בהמתנה לשעת כושר לקום על אויביהם ולהשמיד אותם.
בבּוּדְהִיזְם הַטִּיבֶּטִי השינה היא מעין מזון שמשקם ומרענן את הגוף. במסורת היהודית הלילה והשינה הם חלק טבעי של מעגל הקיום. "השינה היא אחד משישים במיתה" ובמהלכה - "בידיך אפקיד רוחי" - ניתן לחרוג מעבר לתודעה ולפרוץ למקומות הנאורים של הנפש.
רוֹגֶ'ר אֲקִירְשׁ היסטוריון אמריקאי שבר את השתיקה של המדענים ולאחר 20 שנות מחקר פרסם ב-2005 את ספרו At Day's Close: Night in Times Past. הספר מתעד את תולדות הלילה במערב אירופה מסוף ימי הביניים עד המהפכה התעשייתית.
לפני התקופה המודרנית - כותב אקירש - הלילה השפיל אך גם שחרר את האנושות. עם רדת הלילה ממלכת השטן נפרשה על הארץ, הוציאה ממחבואם את הסהרורים מוכי הירח, את הסיוטים, את השודדים, את החרדות הארכאיות ביותר של האדם.
בחסות חשכת הלילה האנשים התירו את כבלי המוסכמות החברתיות ומימשו את הדחפים ואת המאוויים האסורים שלהם. כדברי הסופר-המטיף האנגלי תומס טיירון:
Let the night teach us what we are and the day what we should be
תגלית Rapid eye Movement של קְלֶיְטְמָן וְאֶסְרִינְסְק מאוניברסיטת צ'יקגו שמה קץ לסברה שהמוח נח בשעת השינה.
אסרינסק, תלמידו של קלייטמן הבחין, בשעה שערך תצפיות בשנת תינוקות שבמהלכה התינוק הניע מדי פעם את גלגלי עיניו. השניים החלו לחקור את התופעה וגילו אותה גם בקרב מבוגרים ישנים. כאשר באפיזודות של תנועות העיניים הם העירו את הנבדקים ושאלו למה הם עושים זאת, הנבדקים ענו שהם היו באמצע חלום.
במחצית השנייה של המאה העשרים המכונות המשוכללות הצטרפו לחקר השינה ויצרו מהפך בהבנתה, באבחון ובטיפול בבעיות שינה.
בשנת 1996 האיגוד הרפואי האמריקאי הכיר ברפואת השינה כתחום התמחות עצמאי. רפואת השינה מהווה היום ענף רב-תחומי שמערב את מדעי הנוירולוגיה, הפסיכולוגיה, הקרדיולוגיה, רפואת אף אוזן וגרון ועוד.
שנת הלילה, כחטיבה אחת נוצרה בתקופה המודרנית, כותב אקירש. בתקופה קדומה יותר היא נקטעה בהפסקות של ערנות במהלכן האנשים השלימו את עבודות הבית, שוחחו, עשו אהבה וחזרו לישון.
בעידן הטכנולוגיה - הגלובליזציה, הכלכלה של 24 שעות והתקשורת הכלל עולמית - ההבדל בין יום ללילה הולך ומיטשטש. הפעילות החברתית, הכלכלית, שבעבר היו נחלת היום, חודרות, מעירות ומאירות את הלילה, את 'הצד האפל של החיים'.
* * *
הלילה והשינה היוו לאורך כל הדורות מקור השראה לאמנים - מוסיקאים, סופרים ומשוררים - אך זכו להתעלמות - מזלזלת - מצד קהיליית המדענים, במזרח ובמערב.
הצעד הראשון לקראת בחינה מדעית של תהליך השינה נעשה בשנת 1913 עם פרסום התיזה של הנרי פִּאֶרוֹן לקבלת תואר דוקטור במדעי הטבע Le probleme physiologique du sommeil. עבודה זו נחשבת לתחילת המחקר המודרני של השינה.
נְתַנְאֵל קְלַיְטְמָן חלוץ חֵקֶר השינה החל את עבודתו בשנות העשרים במאה שעברה באוניברסיטת צ'יקגו. הוא חקר במשך עשרות שנים את ויסות השינה והעֵרוּת, את מחזוריות השעון הביולוגי, את מאפייני השינה באוכלוסיות שונות ואת ההשפעה של חסך שינה על עולם החי.
בזכות פיתוח ושכלול הטכניקות האלקטרופיזיולוגיות ובראשן ה-א.א.ג התגלו ההבדלים בפעילות המוח במצבי עֵרוּת ושינה.
חטיבת השינה חולקה לחמישה שלבים:
1 - השלב הראשון שאֹורֵךְ מספר דקות הוא המעבר ממצב של ערות לשינה. הוא מאופיין בהרפיה של טונוס השרירים ובירידה של קצב דפיקות הלב.
2 - השלב השני הוא שינה שטחית.
3 - השלב השלישי 4 - והרביעי הם שלבי שינה עמוקה בהם מתרחשים תהליכי תחזוקה ושיקום הגוף, חידוש מאגרי אנרגיה, הפרשת הורמון הגדילה, חילוף חומרים, פירוק פסולת וסילוק רעלנים.
5 - השלב החמישי שבו, בניגוד לשלבים הקודמים המאופיינים בהאטה כללית, כל המערכת נכנסת לתאוצה, מכונה שנת ה -ר.ע.מ. השינה של החלומות.
שלב זה הוא שלב של חלימה ומתאפיין בפעילות מוגברת של קצב פעימות הלב, של מערכת חילוף חומרים ושל תנועות העיניים. השלב מלווה ב"שיתוק שרירי", בבלימת הגרייה החשמלית של המערכת
המוטורית כנראה במטרה למנוע ביצוע תנועתי של אירועי החלום.
חוקר צרפתי - מִישֶׁל ז'וּבֶט - ראה בשינת ה-ר.ע.מ. מצב שלישי, עצמאי, של התודעה וכינה אותה השינה הַפָּרָדוֹקְסָלִית.
השינה הפרדוקסלית התפתחה במהלך האבולוציה. שלב זה של השינה לא נמצא בקרב זוחלים. אצל הציפורים מגלים התחלה - קצרה מאוד - של שינה פרדוקסלית. בקרב היונקים השינה הפרדוקסלית מהווה קרוב לשליש מזמן השינה. החוקרים מצאו עדות שהזנים "הניצודים" מקדישים פחות מזמן השינה שלהם לשינה הפרדוקסלית מהזנים הצָדִים.
הצטברות הממצאים המחקריים הולכת ומסבכת יותר ויותר את סוגיית מהות השינה. בעוד המגמה הפִילוֹגֶנֶטִית - תולדות הגזע - מצביעה על כך שעם העלייה בסולם האבולוציוני הולכת וגוברת גם השינה העמוקה ואילו המגמה האוֹנְטוֹגֶנֶטִית - תולדות הפרט - היא הפוכה, השינה של גורי היונקים מורכבת ברובה משינה פרדוקסלית והשינה הקלה מופיעה מאוחר יותר, לאחר הבשלה של מערכת העצבים.
מֶשֶׁךְ השינה שנדרש ליצורים חיים לא נקבע על בסיס קִרְבָה אבולוציונית ביניהם כי אם על יסוד - מפתיע - הגודל שלהם. ככל שהיצור החי גדול יותר כך הוא צורך פחות שעות שינה. בעלי החיים הזעירים מעבירים את רוב חייהם בשינה.
בשנות השישים של המאה שעברה חֶקֶר השינה קיבל תאוצה רבה וחוקרים מתחומי מדע שונים - אלקטרו-פיזיולוגיה, פרמקולוגיה, ביוכימיה, ועוד - הצטרפו לפיענוח חידת מהות השינה.
* * *
השינה היא תופעה מורכבת ביותר המערבת שתי מערכות מוחיות - השעון הביולוגי המתזמן את פעילויות הגוף לאורך יממה ומערכת שֵׁנָה-עֵרוּת.
השעון הביולוגי הוא מבנה מוחי זעיר, זוג גרעינים בגודל ראש סיכה שבנויים מ-20.000 תאי עצב ומכונים הַגַּרְעִינִים הָעַל-כִיַזְמָטִים. השעון שוכן בהִיפּוֹתָלָמוֹס, מעל המקום בו מצטלבים עצבי הראייה.
לפני מאה שנה עוד חשבו שהשעון פועל בתגובה למחזור יום-לילה של כדור הארץ, אולם תצפיות בעולם הצומח והחי הוכיחו כי הוא לא נעזר במידע חיצוני אלא מתקתק באופן עצמאי, כמו שעון אמתי.
מומחה צרפתי לכְּרוֹנוֹבִיוֹלוֹגִיָה ערך ניסויים רבים בהתנתקות מכל הרמזים של הַזְּמַן האובייקטיבי שהה תקופות ממושכות בקרחון חשוך. הוא מצא, והדבר הוכח בניסויים רבים שנערכו אחריו, כי השעון הביולוגי פועל ללא קשר עם הסביבה החיצונית והוא מְכֻוְנָן על מחזוריות של מעט למעלה מ-24 שעות. והוא קיים בקרב כל עולם הצומח והחי.
השעון הביולוגי מסדיר את רוב המקצבים היממתיים - את תהליכי הגוף שחוזרים על עצמם לאורך יממה.
להפרעות במקצב היממה שני מקורות. התזמון התקין יכול להתערער בשל גורמים חיצוניים כגון השעון המעורר, משמרות עבודה ליליות בלתי סדירות, מעבר מהיר בין אזורי זמן שונים וגורמים פנימיים של שינויים פתולוגיים במקצבים המולדים התקינים. הפרעות שינה והתערערות המקצב היממתי הן ממאפייני מחלות נוירולוגיות רבות.
* * *
מערכת שינה-ערות
המערכת המוחית הממונה על שינה-ערות מורכבת ביותר. היא בנויה מקבוצות רבות של מרכזי עצבים קטנים המשתרעות מהאזורים הנמוכים של המוח דרך הגזע עד המוח הקדמי. חקר השינה עוסק בשנים אלה באינטנסיביות באיתור האזורים והסוכנים שמקדמים את השינה ואת הערות.
תְּצוּרָה רִשְׁתִּית
אחת המערכות המוחיות - מהקדומות ביותר בתולדות החי - שמעורבת במצב של הערנות היא התצורה הרשתית. התצורה הרשתית היא תשלובת של גרעינים ושבילים עצביים המשתרעת לאורך גזע המוח.
חסך השינה בקרב בעלי חיים קטלני ביותר. חוקרי מעבדות השינה באוניברסיטת צ'יקגו מדווחים שמניעת שינה במשך שבועיים גרמה למותם של כל חיות המעבדה ששותפו בניסוי.
חוסר שינה עלול להיגרם גם בשל נסיבות חיצוניות. הקשה מכולם הוא זה שהורה של תינוק מתנסה בו. מעגל השינה של התינוק אורך כשעה ואילו זה של הוריו כשעה וחצי. התינוק שמתעורר בלילה מעיר את הוריו כאשר הם נמצאים בשלב השינה שקשה להתעורר ממנו. התקופה שבמהלכה השעון הביולוגי של התינוק מתכוונן לזמן החיצוני ותפוקת הורמון התרדמה שלו -המלוטונין- מגיעה למינון תקין מהווה נטל גופני ונפשי כבד מאוד על ההורה.
הקולוניזציה של הלילה שהחלה עם המהפכה התעשייתית הביאה את משמרות העבודה בשעות הלילה שמערערות ומבלבלות את הפעולה התקינה של קוצב הזמן - השעון הביולוגי של העובד. היות שהעבודה במשמרות מהווה מפגע בולט בבתי-חולים, המחקר הרפואי נערך בשנים האחרונות לבדיקה אינטנסיבית של הנזקים שנגרמים בשל חוסר השינה והפרת המחזוריות התקינה של השינה.
הכפר הגלובלי, כלכלת 24 השעות והטיסות ארוכות הטווח הפכו את היעפת, לבעיה בעלת חשיבות הולכת וגוברת. התסמינים של היעפת הם תשישות, ישנוניות, הפרעות זיכרון, כושר שיפוט לקוי, רגזנות, אדישות ועוד.
כאשר הטיסה היא מערבה כישורי התפקוד של האדם נפגעים פחות מאשר בכיוון טיסה מזרחה. ההפרעה בתזמון בין הוראות השעון הביולוגי לדרישות אזור זמן חדש תתוקן לאחר מספר ימים. לעת עתה, פרט לרשימות של עצות להתמודדות יעילה יותר, אין מענה לתופעה של היעפת.
מאז המצאת הנורה החשמלית האדם הולך ונוטש את הדפוס הארכאי של שינה עם רדת החשיכה וערות עם השחר העולה. מנת השינה של האדם המודרני הולכת וקטנה ואם כי הוא טרם עמד על סכנותיו, חסך השינה פוגם יותר ויותר בבריאות הפיזית והנפשית שלו.
* * *
קשיי השינה שכיחים מאוד בקרב ילדים שלוקים בהפרעות קשב ותנועתיות יתר וילדים עם לקויי למידה חמורים. המחקרים של השנים האחרונות מעלים שבין רבע למחצית הילדים האלה סובלים גם משיבושים בשגרת השינה שלהם.
בשל החשיבות הרבה של השינה להתפתחות הגופנית, הרוחנית והנפשית התקינה של כל ילד והנזקים החמורים שנגרמים בשל שיבושים שחלים בה ראיתי לנכון להקדיש פרק מיוחד, מורחב יותר, לסוגיה.
לילדים רבים שלוקים בהפרעות קשב ופעלתנות יתר דפוסי שינה מעורערים.
היות וחסך שינה כרוני גורם לעייפות ולישנוניות שהילדים מנסים להתמודד אתן בפעלתנות יתר, לקשיי מיקוד וריכוז, לסף תסכול וסף הבלגה נמוכים כלומר לאותם תסמינים שמאפיינים גם את הפרעת ה- AD/HD.
חפיפה זו בין הביטויים של שתי ההפרעות מקשה מאוד על האבחנה המבדלת והמומחים ממליצים שבמקרים בהם הילד מגלה קשיי שינה מובהקים לערוך לו, לפני כל דבר אחר, מבדקי שינה כדי שהוא לא יאובחן בטעות כסובל מ-AD/HD.
הפרעות סינכרוניזציה
המפגש הראשון בין התינוק להוריו מתנהל על רקע תקופה מורטת כוחות ועצבים של סנכרון בין השעון הביולוגי של הפעוט לבין סדרי יום ולילה של העולם לתוכו הוא נולד. דרושות אהבה גדולה ומסירות רבה כדי ללוות בסבלנות את כיוונון שעונו של הרך הנולד אל מקצב היממה של הוריו.
תפוקת הַמֵּלָטוֹנִין - הורמון השינה - של מוח התינוק נמוכה והמקצב הקיקרדיאני שלו מתחיל להתכוונן בגיל 2-3 חודשים ומביא בהדרגה לגיבוש דפוסי השינה ולהארכת תקופת הערות.
תקופת משבר שנייה, שנושאה תזמון השינה ומשתתפיה חפים מכל אשמה מתרחשת בגיל ההתבגרות. המתבגר זקוק למנת שינה גדולה מהמבוגר ומהילד הצעיר, אך דווקא בגילו, תפוקת המלטונין מתחילה בשעה אחת לאחר חצות ואילו אצל הוריו בשעה 10 בלילה.
הפרעות שינה התנהגותיות
כ-30% מכלל הילדים מגלים הפרעות שינה שמקורן בהרגלים רעים שרכשו במהלך ילדותם המוקדמת, כמו סירוב ללכת לישון, אי-יכולת להירדם בכוחות עצמם, התגנבות לילית למיטת ההורים, התעוררויות מרובות במהלך הלילה, שיעבוד ההורה לעזרה בהִרָדּמוּת מְחֻדֶּשֶׁת וכד'.
רוב ההורים שנופלים קורבן לסחטנות הלילית של ילדם לא עושים זאת מתוך רחמים או בורות חינוכית אלא בשל הצטברות עייפות וכניעה לגחמות הילד בשל אפיסת כוחות.
חסך שינה משפיע על ההורים ומזיק להם לא פחות מאשר לילדם ופוגם בכושר ההתמודדות החינוכית שלהם.
הפרעות שינה טראומטיות
בארץ נגועה בחרדה ביטחונית כמו ישראל בריאות השינה - של הילד ושל המבוגר - נפגמת בשל תחושת החרום והדריכות הכרונית שמלווה את אנשיה.
ההיגיינה של השינה מניחה תחושת שלווה, נינוחות, התנתקות מהאירועים המסעירים של היום שחלף, תנאים שנשמעים הזויים בנסיבות החיים של הישראלי המצוי.
האוזן של הישראלי כרויה - בכל שעות היממה - לאזעקת שילוח טילים, לחדשות על פיגוע או למספר מילים מרגיעות ממקום שירותו הצבאי של הבן, של הבת.
בנסיבות חיים אלה קשה מאוד "לכבות" את מערכת האזעקה המוחית ולשקוע בנינוחות בשינה מרעננת ומחדשת את המשאבים הגופניים והרוחניים.
הָאִינְסוֹמְנִיָּה
הפרעת השינה השכיחה ביותר היא האינסומניה - נדודי השינה. להפרעה זו שלוש צורות:
אינסומניה תחילית שבה האדם אינו מצליח להירדם ומתהפך שעות במיטתו. הקושי בהירדמות נובע בעיקר ממצב של דאגה וחרדה.
הצורה השנייה היא שינה טרופה המאופיינת ביקיצות רבות והצורה השלישית בהתעוררות מוקדמת, במנת שינה שלא עונה על הצרכים הגופניים והנפשיים של הישן.
נדודי שינה קצרי טווח לא מעוררים דאגה אולם אם הם נמשכים מעל מספר שבועות יש להיערך לטיפול בהם.
קשיי ההירדמות
ידיעת הנוכחות הקרובה של ההורה חיונית מאוד לשלוות ההירדמות. תחושת המוגנות ש"ההורה הקרוב" מעניקה לתינוק היא אבן היסוד לגיבוש זהות עצמאית, איתנה והיא תלווה אותו לאורך חייו.
הנוכחות המובטחת והמופנמת הזאת תאפשר לתינוק להתגבר על חששות הפרידה המלווים את ההירדמות.
אחת המטלות החינוכיות הקשות שנופלת על ההורה הטרי היא ללמד את ילדו להירדם בכוחות עצמו. אם התינוק יורגל לעזרה הפעילה המתמשכת של ההורה כדי להירגע לקראת השינה, הוא עלול לשעבד לאורך זמן את הוריו ולפגום - אגב כך - באיכות וכמות השינה שלהם עם כל התופעות השליליות הנלוות לכך.
כדי להירדם התינוק צריך להתנתק מכל גירויי הסביבה החיצונית, אור, קולות, ריחות, מגעים והפנימית - כאב, רעב, צמא. ההתנתקות מגירויי הסביבות האלה קשה למדי עבור ילדים עם סף חישה נמוך שמתקשים לדכא את גריית היתר ממנה הם סובלים.
מצב של עוררות גבוהה פוגם אף הוא בהירדמות ולכן רצוי לקדם את מועד השינה בעיסוקים שקטים שמורידים את רמת הדריכות והכוננות של הילד.
רוב הילדים מאמצים לעצמם טקסים ואביזרי הרגעה עצמית לפני השינה. ההורה צריך לטפח ולכבד את עזרי ההירדמות - דובון מעוך ומרוט, שמיכה קטנה ספוגה ברוק - שמסייעים לילד לשקוע בשינה.
ילדי ישראל נמצאים במקום הראשון בעולם בשימוש במוצץ להרגעה עצמית אך כאמור - לאור האיום הביחוני - הדבר אינו מפתיע.
המחקרים העלו שדפוסי השינה - על כל מדדיה - של הילדים שלוקים בהפרעת קשב ותנועתיות-יתר מעורערים בשל ליקויים במערכת שינה-ערות שלהם.
עם כל חשיבותה של היגיינת השינה של הילד להתפתחותו, אין לזלזל - במקביל - בטיפוח של שנת ההורה. חסך שינה - אם בשל קריירה מקצועית תובענית או גידול ילד שדורש השקעה חינוכית מרובה - עלול לפגום בבריאותו ובאיכות תפקודו של האדם באותן מטלות שלמענן הוא מקריב את שעות השינה שלו.
* * *
--למידה וליקויי למידה---------לעמוד הראשי---------ד"ר אילנה מודלינגר